La médecine de famille : une notion nouvelle au Maroc ?

La médecine de famille n'étant ni une science ni une profession, serait-elle pour autant une alternative à la médecine générale ?

Quel que soit l'aspect sous lequel on peut être amené à l'aborder, la médecine de famille n'est et ne sera jamais qu'une autre appellation de la médecine générale.

L'article suivant, écrit à la fin des années 90, est le fruit d'une longue réflexion critique, générée par une crise de conscience, qui incite à la recherche de solutions nouvelles nécessaires pour améliorer constamment la pratique médicale pour garantir des soins de qualité.

• En 2024, les choses ont-elles changé ?
• Quelle qualité de soins dans notre système de santé Marocain ?
• Quel médecin gère notre santé ?
• Qui la finance ?
• Mais d'abord. Qu'est-ce que la santé ?

L'Organisation Mondiale de la Santé a défini la notion de santé comme "un état de bien-être physique, social et moral".

Une définition globalisante mais peu intégrée par les professionnels de la santé, les responsables institutionnels et la population :

Ainsi, quand on parle de santé, on ne parle pas seulement de médecine et de soins. En effet, plusieurs déterminants interviennent dans la santé :

• La biologie humaine
• L'environnement physique, familial, professionnel et social
• les habitudes de vie
• les facteurs culturels
• L'organisation du système de soins

La biologie humaine = un jeu de hasard ?

Avant même sa conception, l'être humain est exposé aux aléas des probabilités d'un mélange de facteurs génétiques portés par la future mère et le futur père.

Combien de fois n'a-t-on pas entendu cette exclamation de joie inévitable à l'occasion de chaque naissance : Oh ! c'est tout le portrait de son père !?

Autant un enfant peut reproduire les caractères extérieurs résultant du brassage de ceux de ses parents, autant les caractères internes, résultant du même mélange, demeurent invisibles aux yeux même des plus grands experts. Ces caractères, malheureusement, ne se manifesteront que plus tard, parfois seulement à l'âge adulte. Ainsi un enfant aura plus de chances de reproduire un diabète ou un asthme si ses deux parents sont porteurs de ces maladies. La consanguinité, en particulier, est une grande pourvoyeuse de pathologies souvent malformatives, invalidantes et/ou incurables.

La biologie humaine détermine aussi et souvent des maladies résultant d'un manque génétique de certains facteurs enzymatiques ou immunitaires qui exposeront plus tard le nouveau-né à des hémorragies ou des infections à répétition.

Les lois de l'hérédité sont imprévisibles.

La biologie humaine, c'est aussi les malformations induites par des médicaments dits "d'automédication" prescrits par soi-même ou la voisine du palier. Quand on sait combien les médicaments comprennent de contre-indications, on peut en déduire combien certains peuvent être fœto-toxiques, et combien d'handicaps peuvent être évités par un traitement judicieux délivré par un professionnel de la santé. D'autres handicaps sont causés par des maladies infectieuses transmises par la mère infectée durant la grossesse et sont évitables par la simple vaccination de la mère avant qu'elle ne tombe enceinte et même avant le mariage.

En matière de maladies héréditaires, les ressources de la science sont assez limitées. Paradoxalement, il est parfois possible d'éviter d'y avoir recours par ce qui est le plus simple et le moins onéreux : éviter ces tares familiales en évitant en particulier les mariages consanguins et en suivant les conseils d'un médecin de famille.

A ce sujet, il serait intéressant de faire remarquer que dans certains pays occidentaux, les mariages consanguins sont assujettis à une autorisation préalable délivrée par les autorités locales dans des cas très particuliers.

Mais on ne peut gérer l'impondérable.

Au Maroc, un certificat dit "certificat de mariage" a été institué il y a quelques années. Son rôle est mal compris tant par la population que par certains prestataires de soins eux-mêmes. Souvent demandé quelques heures avant la rédaction du contrat de mariage par les adouls, il est perçu comme une "pièce administrative" qui vient rallonger la liste des autres documents exigibles dans de telles situations. Sa portée unique, tel que rédigé par les professionnels de la santé, se limite à la certification qu'au moment de l'examen, il n'a pas été décelé cliniquement de maladie. Mais au moment de l'examen, quel médecin, quelle que soit sa compétence, peut affirmer par exemple qu'il n'existe pas de maladies sexuellement transmissibles (hépatite B ou SIDA) s'il ne recourt pas à des analyses de laboratoire très poussées et par conséquent onéreuses ? Moralement aussi, quel médecin peut subordonner la délivrance d'un tel certificat à la prescription d'examens coûteux à défaut desquels il se verrait contraint de refuser à un patient indigent la remise de ce visa pour la "sounna" ?

Un moindre mal serait peut-être l'obligation morale pour le médecin de famille de recevoir le requérant, lui établir un dossier médical, s'enquérir sur ses antécédents personnels et familiaux, son contexte socio-professionnel, son statut vaccinal antérieur, mettre à jour ses vaccinations, lui délivrer des conseils sur les méthodes contraceptives, le suivi des grossesses futures, mais point de conseils génétiques, car l'adoul va marier ce couple consanguin dans les quelques heures qui viennent, les invités sont en route pour la noce et le traiteur a déjà perçu les arrhes.

Le médecin de famille peut aussi prendre un peu de son temps pour remplir un carnet de santé au profit de l'intéressé(e). Ce carnet est la mémoire de l'état de santé du requérant. Si ce document permet d'enregistrer le "cliché" médico-social, les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux personnels et familiaux, il permet en outre de disposer d'un support pour le suivi des maladies futures éventuelles et une bonne coordination des soins délivrés par différents prestataires.

C'est ici que le rôle du médecin de famille prend toute son ampleur.

La biologie humaine, c'est enfin la capacité de l'organisme à maintenir un état d'équilibre constant dans sa lutte permanente contre les différentes agressions externes (bactériologiques, chimiques, physiques, sonores)

Cette aptitude est souvent mise en défaut par l'interaction de ces nuisances multifactorielles. Dans ces conditions, l'équilibre ne peut être rétabli que par l'intervention plus ou moins urgente de la médecine curative. Encore faut-il que les patients consultent à temps, que les services médicaux soient disponibles et efficients et que le coût des soins soit à la portée des patients.

Débrouiller l'intrication de ces différents facteurs dans un dédale de réseaux de soins hétéroclites pour une population souvent analphabète demande une organisation efficace et une bonne coordination des soins dispensés par les différents prestataires. Cette gestion de la santé globale des citoyens dans leur contexte physique, culturel, familial, social et professionnel fait appel à une philosophie d'approche différente de la simple médecine curative qui prévaut actuellement dans notre pays. Elle fait appel à une médecine moderne non assujettie à la technologie sophistiquée galopante et de plus en plus chère ni à une médecine de distribution d'ordonnances. Elle fait appel à ce que les pays anglo-saxons et européens appellent la médecine de famille.

Le praticien généraliste va commencer à faire son apprentissage sur le tas, loin du savoir de base acquis à l'université. Il devra compléter son savoir-faire de manière informelle. De manière consciente ou inconsciente, le médecin généraliste commencera à pratiquer, au fil du temps, une discipline scientifique spécifique.

UNE VISION RÉDUCTRICE DE LA MEDECINE GENERALE

Dans l'entendement collectif, la médecine générale est perçue comme une médecine d'entrée de gamme, pour ne pas dire de bas de gamme, une médecine de dépannage spécialisée dans les petits bobos. Pour beaucoup, elle ne serait qu'une pratique parcellaire, un assemblage de fragments de connaissances empruntés aux autres spécialités.

La réalité est autrement plus complexe. Cette vision réductrice de la médecine générale ne prend pas en compte le rôle du médecin généraliste.

LES PRINCIPES GENERAUX

I. Une philosophie d'approche de la maladie centrée sur la personne

La particularité de la médecine en général et de la médecine générale en particulier est que le "matériel" de travail du médecin est "I'Homme - patient" : "L'Homme-personne physique" en tant qu'organisme, ensemble complexe d'organes et de mécanismes physiologiques en dysfonctionnement, et "I'Homme - personne morale" avec ses besoins, ses peurs, ses moyens, sa culture, son statut social, familial et professionnel. Quel que soit l'organe malade au moment de la consultation, le dénominateur commun est la personne. Ainsi chaque "personne" peut vivre différemment une même maladie. ll est donc aussi important pour le médecin traitant de s'occuper du vécu de la maladie que de la maladie elle-même. Ce qui fait que le traitement médical d'une même maladie peut différer d'une "personne" à une autre. Ceci sous-entend un travail relationnel poussé et une formation que le médecin adaptera en fonction de son expérience étalée dans le temps pour aboutir à un savoir-faire et un savoir-être qui font la différence entre un médecin "plein de connaissances médicales" et un médecin de famille.

II. La gestion de l'impact de l'environnement socioprofessionnel et familial

Chaque patient évolue dans un environnement propre : famille, milieu professionnel, mode de vie, pratiques traditionnelles, habitudes culturelles, qui interfèrent obligatoirement avec les problèmes pathologiques. Chaque patient a une histoire personnelle et familiale dont il ne peut être isolé. Le médecin doit tenir compte en permanence de ces contextes et intégrer les multiples facteurs d'influence dans la prise en charge de chacun de ses patients.

Centrée sur "l'homme - patient", cette approche globale éclaire la signification et l'importance que chacun accorde aux symptômes. La connaissance du contexte est facilitée par la proximité géographique, le temps accordé par le médecin à l'écoute des plaintes de ses patients et la tenue d'un dossier médical. Voilà tout le secret de la compétence du médecin de famille. Autrement, les connaissances scientifiques de base sont universelles et accessibles pour tous où que l'on se trouve. Elles sont les mêmes pour tous les étudiants en médecine. Aucun n'a suivi des cours particuliers dans une faculté pour lui tout seul.

III. La gestion des besoins des patients et des impératifs de la science

La répartition géographique des médecins généralistes sur tout le territoire, les honoraires qu'ils demandent et la fréquence des pathologies non compliquées font qu'ils constituent le recours le plus accessible, le plus courant et le plus efficace pour la grande majorité des problèmes de santé. La médecine générale s'impose de ce fait comme une médecine qui répond le mieux et le plus souvent aux besoins de la grande majorité des patients. Cette spécificité de la médecine générale qui recouvre pratiquement tous les types de pathologies nécessite une polyvalence des prestations de soins. Dans les cas nécessitant une prise en charge spécialisée ou un équipement de thérapie ou d'investigation sophistiqués, le médecin généraliste doit savoir passer la main, ce qu'il fait d'ailleurs quotidiennement au vu des demandes d'examens ou d'avis complémentaires (radiographies, examens de laboratoires, consultations spécialisées, hospitalisation, etc.) Dans le dédale des différentes structures médico-hospitalières, le médecin de famille se situe à l'interface de la population et de ces structures, en tant que gestionnaire de la santé de ses patients. Il a de ce fait un rôle prépondérant à jouer : orientation des patients (vers le spécialiste ou l'hôpital les mieux indiqués), assistance et coordination des soins. Compte-tenu de sa proximité géographique et de sa polyvalence, le médecin généraliste est souvent appelé à traiter à domicile des malades grabataires ou provisoirement dans l'impossibilité de se déplacer, comme il est le mieux placé pour assurer le suivi post-opératoire ou l'hospitalisation à domicile dans certains cas particuliers.

IV. La gestion des maladies graves

En médecine générale, les pathologies graves ou mortelles sont peu fréquentes, contrairement à l'hôpital où elles sont sélectionnées. Ainsi la démarche diagnostique et thérapeutique tient compte de cette réalité. L'évolution péjorative d'une maladie, considérée comme bénigne au départ, peut être réorientée grâce au contrôle que permet la proximité géographique et la proximité relationnelle entre le médecin et son patient.

Vt. La perspicacité au stade précoce des maladies

En médecine ambulatoire, le patient consulte souvent au stade précoce de la maladie. A ce stade, les symptômes ne sont pas toujours évocateurs et le diagnostic peut ne pas être précis, contrairement à la phase d'état. Ceci illustre parfaitement la difficulté de la médecine générale et sa spécificité. Elle fait appel à un sens clinique très développé, au doute permanent même quand le médecin a écarté l'éventualité d'une maladie grave. Cette démarche veut que le médecin généraliste revoie son patient dans un délai variable selon l'affection suspectée, qu'il donne un traitement d'épreuve ou qu'il demande des examens complémentaires afin de s'assurer de son diagnostic ou d'écarter une pathologie grave. Entre-temps, les signes cliniques se seront développés et seront devenus évocateurs. A ce moment, le diagnostic sera complet.

Cette spécificité de la médecine générale en fait une pratique particulièrement difficile. C'est l'une des raisons qui expliquent que le médecin généraliste est perçu communément comme un médecin peu qualifié, là où, paradoxalement, il fait preuve d'un profond sens de la mesure et d'une sagesse que les années affineront au fur et à mesure.

VI. La gestion simultanée de pathologies multiples et de gravité différente

Dès sa naissance, l'être humain va présenter des manifestations plus ou moins importantes, plus ou moins inquiétantes pour une mère à l'affut du moindre signe de défaillance du corps si fragile de son enfant. Aux premières années de la vie, l'enfant est généralement en bonne santé Il présentera des "vomissements", une constipation ou des pleurs, enfin, tout ce qui inquiétera cette jeune maman qui voit en tout signe le début d'une maladie. lci, le rôle du médecin se limite souvent à tranquilliser la maman, à lui donner des conseils sur l'allaitement ou l'hygiène, à expliquer la morphologie ou la physiologie. Parfois il traitera une constipation, une otite ou une bronchite en attendant que les vaccins ou le développement du système immunitaire protègent plus efficacement l'enfant contre certaines maladies.

Contrairement aux idées reçues, les maladies augmentent avec l'âge, en particulier les maladies chroniques ou graves, de l'angine au cancer en passant par l'hypertension artérielle, le diabète, la dépression nerveuse et autres.

Avec l'âge, le patient est souvent amené à consulter pour plusieurs motifs. Le médecin généraliste est ainsi souvent sollicité pour traiter plusieurs plaintes au cours d'une même consultation. Là encore, c'est son savoir-faire qui lui permettra de débrouiller "le problème", d'apporter la réponse la mieux adaptée à ces plaintes multiples, donnant la priorité aux plus urgentes, aux plus graves ou aux plus douloureuses, jonglant entre les différentes spécialités, les impératifs de la médecine et les besoins et contraintes du patient. La connaissance du "profil" psychosociologique et du "terrain" morbide du patient aidera le médecin généraliste à offrir les meilleurs soins. Elle sera renforcée par la tenue rigoureuse du dossier médical.

La tenue d'un carnet de santé, beaucoup plus indispensable au fur et à mesure que l'âge du patient avance, va permettre de coordonner les soins entre les différents professionnels de la santé et de minimiser les prescriptions à la stricte nécessité exigée par l'état de santé du patient.

VII. La gestion de la chronicité des maladies et le suivi au long cours

Lors de la première consultation, le médecin généraliste va traiter la maladie du moment. ll va cependant développer une approche clinique avec une projection dans la durée. Il offre au patient la possibilité d'une prise en charge au long cours et d'un suivi régulier de la naissance à la mort. La médecine générale garantit ainsi la continuité des soins par un accompagnement des patients tout au long de leur vie, même quand ces patients sont confiés occasionnellement à d'autres professionnels. Le dossier médical est le support et la mémoire de la santé qui facilite ce suivi. Mais il n'est qu'un élément du lien particulier qui se tisse entre le patient et le médecin et qui se renforce au fil des consultations. Ce lien particulier, aucun document ne peut le mémoriser.

VIII. L'aptitude à la coordination des soins

La connaissance parfaite du patient, tant sur les plans médical que social, est le garant d'un bon suivi médical. Elle permet l'organisation cohérente du circuit de soins. Elle évite les complications et le recours à des prescriptions médicamenteuses ou à des investigations intempestives, onéreuses et source de dépenses inutiles. Sur le plan macro-économique, la médecine générale participe pour une très faible part aux dépenses de soins, au vu du nombre de patients soignés. En optimisant le coût des soins de santé, en maintenant l'équilibre coût/efficacité et coût/utilité, la médecine générale constitue la pierre angulaire de tout système de soins.

Le vagabondage des patients entre les différents intervenants de santé complique parfois le role de coordination. Il contribue à la perte d'informations sur le déroulement et l'évolution des maladies, au renchérissement du coût des soins et au discrédit de la médecine en général.

PROFIL DU PATIENT

Comment définir un profil du patient dans la diversité des personnes, des cultures, des croyances, des situations géographiques et économiques, des maladies, etc. et de l'intrication de ces différents facteurs et de leur constante variabilité dans le temps.

En fait, chaque cas est un cas avec ses spécificités propres, bien que certains dénominateurs communs soient retrouvés presque invariablement.

Analphabète ou intellectuel, enfant ou adulte, homme ou femme, chacun vit dans l'appréhension de la maladie avec ses différentes facettes. Le lavage des mains ou des aliments en sont la première preuve bien que ces comportements, acquis certes, sont devenus quasi automatiques.

La maladie est ressentie plus ou moins comme une urgence selon la connaissance que l'on a de cas similaires ou l'ignorance de sa gravité, selon que le concerné est le patient lui-même, son enfant ou un parent cher, selon ses croyances religieuses ou ses moyens financiers. La douleur, les lésions physiques apparentes ou la crainte de la mort sont également des éléments importants du vécu de la maladie qui amènent le malade à consulter. Les attentes que l'on a de la science et l'image que l'on se fait du médecin contribuent pour beaucoup à la décision ou non de consulter.

L'important est que, pour tous, il s'agit de confier son corps et ses secrets à ce détenteur de savoir et de pouvoir, non pour ce qu'il est mais pour ce qu'il représente. Parfois, ce magicien est personnifié par le pharmacien, l'infirmière, l'herboriste, le charlatan ou le marabout. Cela dépend.

L'important est l'espoir suscité par la science ; et la science est ce "maître" à qui la société a donné le droit suprême de triturer notre corps, le regarder, l'explorer, parfois en engendrant lui-même la douleur.

Tout peut contribuer à apaiser ou au contraire à accentuer la peur ou l'espoir. De l'aspect du cabinet et de son équipement, de l'accueil de la secrétaire, de l'habillement du médecin et de sa réputation, la moindre grimace, un regard fuyant, des sourcils froncés, une explication maladroite ou une écoute attentive, tout détail a son importance.

Souvent le malade attend du médecin qu'il devine d'emblée la nature de sa maladie. ll attend aussi que le traitement fasse son effet immédiatement, sinon ce n'est pas un bon médecin. Souvent aussi il pense que le bon praticien est celui qui prescrit le plus les médicaments sous forme injectable, croyant qu'ils sont plus efficaces.

En plus de gérer la maladie, le médecin doit savoir gérer tout cela et le reste, au quotidien et au cas par cas. Il le doit parce que le résultat thérapeutique en dépend. C'est son expérience qui lui dictera la conduite à tenir la meilleure. Mais qui dit expérience dit "beaucoup de temps".

Le médecin de famille, homme de science et homme d'art, connaissant son patient sous tous ses aspects, aura moins de difficultés à gérer ces différents paramètres et pourra par conséquent se consacrer plus à la maladie, dans le cadre d'une consultation moralement confortable, dans l'intérêt bien compris de ses patients.