Quand la science et l'expérience s'affrontent....ou se conjuguent

J'ai beaucoup hésité avant d'écrire ce post, mais l'évolution des derniers jours et particuli èrement des cas graves et des morts par Covid-19, y compris chez une tranche de la population sensée avoir plus de chance d'accéder à un traitement précoce, et la multiplication des sorties médiatiques (Hors Fake news) remettant en question le protocole national, je me trouve dans le devoir éthique et moral de donner mon avis sur une polémique dangereuse qui va avoir des retentissements importants pour l'avenir de la science, mais avec un très lourd tribut de vies humaines à court terme.

Sur le terrain, il est évident pour chaque praticien qui a "roulé sa bosse" avec la Covid que l'hydroxychloroquine est un médicament efficace et safe quand il est administré tôt. En l'occurrence, nous, réanimateurs, confrontés aux malades les plus graves, avons toujours crié haut et fort que leur point commun est le retard thérapeutique. En effet, les malades ayant reçu l'HCQ précocement sont exceptionnels dans nos services.

Notons aussi que nos chiffres de mortalité et de létalité sont largement au-dessous des moyennes mondiales (1,7% au Maroc vs 3% dans le monde pour la létalité), je donne également à titre d'exemple la mortalité parmi les patients sévères, tous sous oxygène et chloroquine entre autres, admis à l'hôpital de campagne de soins intensifs du CHU de Marrakech où la mortalité est inférieure à 5%, largement inférieure aux études internationales publiées sur les mêmes profils de malades (aux alentours de 25%).

Sur le plan publications scientifiques, de multiples études expérimentales prouvent l'efficacité in vitro de l'HCQ et de multiples études cliniques observationnelles ont montré que l'HCQ réduit la charge virale, la contagion, les conséquences inflammatoires et sur la coagulation, la durée des symptômes, le taux d'admission en réanimation et la mortalité ...

D'autres études ont montré que l'HCQ protège les malades sous traitement à long terme (exemple du Lupus) et les professionnels de santé exposés ...

Toutefois, certains scientifiques mènent, pour des raisons multiples, une guerre à l'hydroxychloroquine. Les plus honnêtes d'entre eux s'appuient sur une critique extrémiste de la méthodologie, manquent d'expertise sur les aspects éthiques et surtout manquent de recul et de vision clinique puisqu'ils ne voient pas et ne traitent pas les malades. Ils ne font que lire des papiers et des chiffres dans leurs bureaux en s'accrochant à des normes de méthodologie, certes relativement légitimes, et que je ne leur reproche pas, mais ne connaissent RIEN à la pratique clinique et encore moins à la réanimation des patients atteints de Covid, notamment les différents critères de gravité et nuances de sévérité des patients (scores de gravité cliniques et biologiques, moyens d'oxygénation et de ventilation, rapport PaO2/FiO2 , et la liste est longue ...).

Si je ne prends et ne tiens compte que des dernières publications "randomisées" interprétées négatives, Recovery et Solidarity:
1 - Elles n'apportent rien de nouveau par rapport aux études observationnelles concernant l'efficacité chez les malades graves (notant que la gravité est précisée dans Solidarity, mais l'est moins dans la nouvelle version de Recovery). C'est un résultat tout à fait normal pour un traitement à visée antivirale puisque le recrutement concerne des patients hospitalisés qui ont tous dépassé la phase virale, voire la phase inflammatoire... et donc perte du bénéfice du traitement et exposition aux effets secondaires.
2- Concernant les effets secondaires, ces études ont l'énorme mérite de prouver que l'HCQ est SAFE (comme connu depuis plus de 70 ans et contrairement aux études scandales retirées, trafiquées pour la discréditer) et sécuritaire chez une population de malades sévères. Mieux, dans Recovery il n'y a pas d'effets cardiaques marqués avec une dose de CHEVAL (800 mg / 6h deux fois puis 400 mg /12h soit 2000 mg les 1ères 24h ).
Pour les autres effets, ils sont tous mineurs et parfaitement gérables avec des traitements symptomatiques : apports adéquats et surveillance chez le diabétique, IPP, probiotiques ...
3- Ces 2 études ne sont pas indemnes de conflits d'intérêt majeurs, que je ne vais pas aborder maintenant, quoique les enjeux financiers et politiques sont des éléments très importants à prendre en compte par tout scientifique aguerri qui se respecte.

Donc, restons concentrés sur le traitement précoce pendant la phase virale et début de l'inflammation, où, je le répète, de multitudes études, même si non randomisées mais valables, puissantes statistiquement et surtout crédibles, ont montré l'efficacité du traitement, variant entre 30 et 60 % de réduction de mortalité selon les publications et le type de patients recrutés.

La toute dernière est une nouvelle étude espagnole très récente, comparant plusieurs molécules (tocilizumab, glucocorticoïdes, lopinavir / ritonavir, hydroxychloroquine, cyclosporine). Elle donne un résultat extrêmement important (qui n'a même pas été noté par les auteurs dans leur discussion) sur l'efficacité phénoménale de l'HCQ quand elle a été administrée avant l'admission à l'hôpital +++++. Elle a retrouvé 3% de mortalité seulement dans le groupe ayant reçu l'HCQ avant l'admission, soit une mortalité divisée par 4 à 5 par rapport au traitement retrouvé le plus efficace dans cette série (14 % pour Cyclosporine).

In Summary: L'HCQ n'est pas chère, confirmée safe, réduit les hospitalisations notamment en Réanimation et sauve énormément de vies si administrée précocement +++. Son administration pourrait être discutable chez des patients asymptomatiques ou même pauci-symptomatiques, sans facteurs de risque d'aggravation et non contagieux ( c'est pour cela que je défends la réduction des CT pour les RT-PCR et surtout switcher vers les prélèvements salivaires chez les asymptomatiques pour ne détecter que les contagieux ...).

Mais pour TOUT patient symptomatique, la prise en charge doit être optimale avec un traitement précoce, à la carte, en fonction du risque et du stade de la maladie, mais incluant obligatoirement le couple HCQ-AZT, en l'entourant des conditions de déclaration, d'accessibilité dans tous les secteurs, de sécurité (même si le traitement doit être démarré vite en probabiliste, quitte à faire la confirmation, le bilan et l'ECG secondairement dans les 48-72 h après) et enfin assurer un bon suivi des malades, même téléphonique +++

اللهم بلغت اللهم فاشهد

Pr Ahmed Rhassane El Adib

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